48. Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания легких // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т.10, 23. - С. 1073-1079
49. Цеймах Е.А., Левин А.В., Ананко О.Н. и др. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного с острым абсцессом левого легкого, осложненным кровотечением, на фоне тяжелой сочетанной травмы // Проблемы клинической медицины. - 2006. - 1(5). - 114-117
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli23248365
: 07.4. ТУБЕРКУЛЕЗ И ДРУГИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
meta:
author:
fio[ru]: В.Ю. Мишин
codes:
next:
type: mkb10
code: A19
next:
type: mkb10
code: A16
next:
type: mkb10
code: A15
next:
type: dklinrek
code: III.II
type: dkli00056
ТУБЕРКУЛЕЗ
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 г. Р. Кохом, относится к классу Schizomycetes, порядку Actinomicetales, семейству Mycobacteriaceae, роду Myco bacterium.
Большинство видов микобактерий - сапрофитные микроорганизмы. Группа облигатных паразитов среди микобактерий представлена пятью видами, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosis complex:
--- M. tuberculosis humanus - человеческий тип, вызывающий 80 - 85% всех заболеваний туберкулезом у людей;
--- M. tuberculosis bovines - бычий тип, вызывающий 10 - 15% всех заболеваний у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду);
--- M. tuberculosis bovines BCG - вакцинный штамм;
--- М. tuberculosis africanus - африканский тип, вызывающий до 90% заболеваний у жителей Южной Африки;
--- M. tuberculosis microti - мышиный тип, вызывающий заболевание у человека (в редких случаях) и полевых мышей [11].
Основные видовые признаки микобактерий туберкулеза (МБТ) - патогенность и вирулентность [3].
Патогенность - способность возбудителя жить и размножаться в тканях живого организма, вызывая ответные морфологические и приводящие к развитию туберкулеза реакции.
Вирулентность - интенсивность размножения микобактерий, способность вызывать специфическое поражение тканей и формировать специфический иммунитет. Вирулентные МБТ безудержно размножаются в организме чувствительных видов животных (морских свинок) и неизбежно приводят к их гибели. Слабовирулентные МБТ, в частности M. tuberculosis bovines BCG, вызывают в тканях минимальные специфические реакции, быстро разрушаются и выделяются из организма, при этом вызывая его иммунологическую перестройку и формируя специфический иммунитет. Важное отличие маловирулентных МБТ от вирулентных - их отношение к фагоцитозу макрофагами макроорганизма. Макрофаги захватывают и разрушают маловирулентные МБТ. Очаги, вызванные этими микобактериями, рассасываются. Вирулентные МБТ после фагоцитоза размножаются в макрофагах и могут вызвать их гибель. Возникший туберкулезный очаг прогрессирует.
Отличительное свойство МБТ - кислотоустойчивость, дающая им способность сохранять окраску при интенсивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обусловлено высоким содержанием в микобактериальной клеточной стенке миколевой кислоты (С<sub>88</sub>Н<sub>176</sub>О<sub>4</sub>), липидов и восков.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ
По классификации ВОЗ (1998), различают следующие группы МБТ:
--- монорезистентные - устойчивые к воздействию одного противотуберкулезного препарата;
--- полирезистентные - устойчивые к воздействию двух и более противотуберкулезных препаратов, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
--- множественно-лекарственно-резистентные - устойчивые как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина.
По отечественной классификации МБТ делят на 4 группы:
--- I - чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам;
--- II - монорезистентные (устойчивые к одному противотуберкулезному препарату);
--- III - полирезистентные (устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина);
--- IV - множественные лекарственно-устойчивые (МЛУ) (устойчивые как минимум к изониазиду и рифампицину), которые подразделяют на две подгруппы:
------IVа - МЛУ к изониазиду и рифампицину, а также к другим основным противотуберкулезным препаратам (пиразинамид, этамбутол или стрептомицин);
------IVб - МЛУ к изониазиду и рифампицину, а также к другим основным и резервным противотуберкулезным препаратам (канамицин, этионамид, циклосерин, аминосалициловая кислота или фторхинолоны) [3].
Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам - одно из самых значимых проявлений приобретенной изменчивости МБТ [11]. Разделение МЛУ микобактерий туберкулеза на две подгруппы имеет большое клиническое значение. У больных, у которых туберкулез вызван МБТ, относящимися к группе IVа, клинический прогноз лучше, так как они подлежат лечению резервными противотуберкулезными препаратами. У больных, у которых туберкулез вызван МБТ IVб группы, клинический прогноз хуже, поскольку в этом случае ограничена возможность использования резервных противотуберкулезных препаратов.
К настоящему времени изучены практически все гены МБТ, контролирующие лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам; эти данные представлены в табл. 7-18.
Таблица 7-18. Мутации в генах, с которыми связана лекарственная устойчивость МБТ
Препарат
Ген
Продукт гена
Частота, %
Рифампицин
rpoB
β-Субъединица РНК-полимеразы
>95
Изониазид
katG
Каталаза-пероксидаза
>70
acpM
Ацетилированный белок-носитель
10
kasA
Синтетаза
5
inhA
Иноилредуктаза
15
Этионамид
inhA
Иноилредуктаза
>70
Пиразинамид
pncA
Пиразинамидаза
>90
Стрептомицин
rpsL
12-субъединица рибосомальный протеин
>90
rrs
16-субъединица (S) рРНК
<10
Канамицин
rrs
16-субъединица (S) рРНК
>90
Этамбутол
embВ
Арабинозилтрансфераза
90
Фторхинолоны
gyrА
А-субъединица ДНК-гиразы
80
