Наиболее типичными физикальными признаками являются отставание половины грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания, легочного звука, жесткое или резко ослабленное дыхание со множеством разнокалиберных хрипов на стороне поражения. При периферическом расположении полости могут определяться тимпанит, амфорическое дыхание. Физикальные данные позволяют определить локализацию и распространенность патологического процесса [38].
В крови определяются лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тяжелой интоксикации количество лейкоцитов может быть нормальным и даже уменьшенным); гипохромная анемия; гипопротеинемия; снижение сатурации О<sub>2</sub>, гипоксемия, гиперкапния.
При исследовании мокроты определяется двух-, трехслойный ее характер. Микроскопически выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани.
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях позволяет определить наличие деструкции легких, ее распространенность и клинико-морфологическую форму [39]. Острый абсцесс без секвестрации во всех проекциях проявляется в виде шарообразной полости с уровнем жидкости (рис. 7-9).
При большом инфильтративном процессе вокруг полости для ее выявления и определения в ней секвестров необходимо применить линейную томографию или КТ. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости определяются с помощью МРТ.
При абсцессе легкого с секвестром в центре полости выявляется отделившийся от легочной ткани участок некроза неправильной формы (рис. 7-10). Иногда видны перемычки, соединяющие секвестр со стенками полости. Они лучше выявляются на томограмме.
path: pictures/0709.png
Рис. 7-9. Рентгенограмма грудной клетки пациента с острым абсцессом верхней доли правого лёгкого без секвестрации.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
path: pictures/0710a.png
path: pictures/0710b.png
Рис. 7-10. Острый абсцесс с секвестрацией в нижней доле левого лёгкого.
а - рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б - боковая томограмма.
Стафилококковая деструкция легкого на рентгенограммах проявляется в виде множества полостей без содержимого или с небольшим уровнем жидкости (рис. 7-11).
Гангрена легкого на рентгенограммах проявляется обширным негомогенным затемнением легкого с полостями неправильной формы, перифокальной инфильтрацией, наличием секвестров (рис. 7-12).
Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе и также установить или исключить заболевания бронхов, которые могли бы привести к нагноительному процессу.
Бактериологическое исследование мокроты и смыва из бронхов включает бактериоскопию, которая в ряде случаев позволяет быстро определить наличие
path: pictures/0711a.png
path: pictures/0711b.png
Рис. 7-11. Рентгенограмма грудной клетки пациента с острой стафилококковой деструкцией лёгких.
а - рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б - боковая томограмма.
path: pictures/0712.png
Рис. 7-12. Рентгенограмма грудной клетки пациента с гангреной левого лёгкого и острым абсцессом правого лёгкого.
грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов, для назначения антибактериальной терапии, и культуральное исследование - для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
В острой фазе оценка функции дыхания нередко затруднительна. При стихании острых явлений функциональное исследование легких помогает осуществить динамический контроль за восстановлением функции дыхания.
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Прежде всего абсцесс легкого приходится дифференцировать от полостной формы рака легкого и абсцедирования в ателектазе при центральном раке легкого. При полостной форме рака легкого толщина стенок полости неравномерна: наиболее толстая стенка медиальная, в полости содержится незначительное количество жидкости. Перифокальная реакция больше всего выражена по направлению к корню легкого. Форма полости не изменяется при дыхании. Абсцесс легкого в ателектазе при центральном раке легкого отличается тем, что он проявляется на фоне гиповентиляции соответствующего отдела легкого, уплотнения легочной ткани. Окончательный диагноз ставится на основании бронхоскопии и биопсии опухоли, а при полостной форме рака - на основании трансторакальной пункции с цитологическим исследованием.
Туберкулезная каверна отличается от острого абсцесса легкого отсутствием содержимого в полости, наличием очагов в легких и петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Окончательный диагноз ставится на основании бактериологического исследования мокроты, смывов из бронхов на туберкулезную палочку. Гангрену легкого иногда приходится дифференцировать от казеозной пневмонии. Для гангрены, в отличие от туберкулеза, характерна гнилостная мокрота с труднопереносимым запахом. Важнейшая роль отводится бактериологическому исследованию.
Эхинококковую кисту редко приходится дифференцировать от абсцесса легкого, так как клиническая картина при эхинококкозе очень скудная, а гомогенное затемнение при эхинококке может быть сопоставимым лишь с «блокированным» абсцессом. Однако при последнем резко выражен интоксикационный синдром.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения являются предотвращение неблагоприятного исхода, уменьшение зоны деструкции легкого, максимальное сохранение легочной ткани, восстановление функции легкого.
Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает три этапа: интенсивную терапию (до 2 нед), консервативное лечение (4 - 6 нед), реабилитацию [40 - 44].
При поступлении больных в стационар проводится интенсивная терапия, которая включает восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизацию гемодинамики, плазмацитоферез, парентеральную антибактериальную терапию, дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке, коррекцию волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии, экстракорпоральную иммунокоррекцию.
Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия (табл. 7-16) [37].
Эффективность антибактериальной терапии при локальном микротромбозе, ориентировочным тестом которого является тромбинемия, достигается благодаря сочетанию антибактериальной и противотромботической терапии, включающей введение низкомолекулярных гепаринов.
Таблица 7-16. Эмпирическая антибактериальная терапия при остром абсцессе и гангрене легкого
Вероятныйвозбудитель
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Анаэробы
Enterobacteriaceae
«Защищенные пенициллины»
Цефоперазон/сульбактам
Карбапенемы
Фторхинолоны + метронидазол
Линкозамиды + аминогликозиды II–III поколений
Pseudomonas aeruginosa
Аминогликозиды II–III поколений + цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим)
Карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем/целастатин, меропенем) + фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин)
Staphylococcus aureus
(сепсис инъекционный,
катетеризационный,
у наркоманов)
Оксациллин, цефазолин
Ванкомицин, линезолид
Эффективность антибактериальной терапии при ДВС-синдроме, который проявляется коагуляционной тромбинемией, активацией агрегации тромбоцитов, обеспечивается за счет сочетания антибактериальной терапии с антитромбиновым и антикоагулянтным воздействием.
