Существенное значение придается вторичному тромбозу питающих сосудов легких, который часто встречается в очагах гнойной деструкции [20].
Синдром системной воспалительной реакции есть следствие отсутствия достаточного первичного, локального блока перфузии в месте тканевого повреждения. Практически любая инфекция в своем начале имеет проявления системного характера. Необходим определенный промежуток времени для формирования барьера, создаваемого локальным блоком перфузии в поврежденных тканях. Принятие критериев синдрома системной воспалительной реакции внесло определенность в широко используемое понятие интоксикации [22, 23].
Системная воспалительная реакция первых часов обеспечивает целостную реакцию всего организма на локальное повреждение. Факторы, обеспечивающие развитие компенсаторной противовоспалительной реакции, уравновешивают эффекты провоспалительных медиаторов. Баланс процессов альтеративной и репаративной направленности в поврежденных тканях невозможен без морфологической перестройки. Фибрину в этой перестройке отводится особая роль.
Фибриноген - не просто участник воспаления: от выбора пути его метаболизма в значительной степени зависят характер, активность, исход воспалительного процесса [24 - 26].
Основную барьерную функцию в тканях выполняет фибрин, поскольку только этот белок обладает уникальной динамикой перехода из растворимого состояния в нерастворимое и обратно. Благодаря фибрину ограничивается распространение не только микробов и их токсинов, но, что не менее важно, цитокинов. Возможности выполнения барьерных функций другими белками, в частности фибронектином, С-реактивным протеином, еще мало изучены [27].
На состояние полупроницаемого динамического барьера, формируемого эндотелиоцитами, оказывает влияние множество факторов [28].
Критически важными и ранними процессами в ответ на повреждение являются адгезия и агрегация тромбоцитов, индуцируемая тромбином. Активация эндотелиальных клеток, которая обусловлена воздействием тромбина и рецепторов, активируемых протеиназой, вызывает повышение проницаемости сосудов, освобождение оксида азота, простагландинов, эндотелина, фактора Виллебранда, улучшение экспрессии адгезивных белков [29].
Тромбин в концентрациях, тысячекратно более низких, чем необходимо для образования нерастворимого фибрина, принимает участие в формировании
path: pictures/0706.png
Рис. 7-6. Механизм трансформации локальных и системных нарушений микроциркуляции в патогенезе воспаления.
TNF-a - фактор a некроза опухоли. IL - интерлейкин. TGFb - трансформирующий фактор роста b. ПГЕ2 - простагландин Е2.
локального, обратимого блока перфузии. Стаз крови обеспечивает экстравазацию плазмы крови, инфильтрацию места повреждения фагоцитами и другими клетками, участвующими в процессах альтерации и репарации.
Регуляция фибринообразования идет не только на уровне ограниченного протеолиза фибриногена тромбином и накопления исходного материала (мономеров фибрина), но и на уровне последующей полимеризации.
Комплексообразование - классический, очень эффективный путь устранения из кровотока патологических агентов (физиологическая детоксикация). Биологическая целесообразность ДВС заключена в том, что с участием растворимых комплексов фибрина-мономера (РКФМ), продуктов деградации фибрина (ПДФ), плазменного фибронектина, острофазовых белков и т.д. происходит образование комплексов экзогенных и эндогенных патогенов, затем осаждаемых на капиллярных фильтрах паренхиматозных органов.
Проблема ДВС как критического состояния начинается не с появления РКФМ и ПДФ, а с перегрузки системы мононуклеарных фагоцитов - основной системы, осуществляющей захват и полный лизис крупномолекулярных белковых комплексов. Купферовские клетки печени и сосудистые макрофаги легких своими протеазами завершают процессы, начатые в плазме крови, активацией каскадов ограниченного протеолиза, то есть процесс детоксикации идет ступенчато: ограниченный протеолиз компонентов каскадно-комплексных систем плазмы (в основном сериновыми протеазами) - синтез, или полимеризация, с образованием крупномолекулярных белковых комплексов - полный протеолиз этих комплексов (в основном лейкоцитарными протеазами). Только с момента истощения или угнетения системы мононуклеарных фагоцитов РКФМ и ПДФ в составе крупномолекулярных белковых комплексов станут агентами повреждения и необратимого вторичного блока перфузии паренхиматозных органов.
Раннее угнетение и/или повреждение системы мононуклеарных фагоцитов, эндотелиоцитов, тромбоцитов приводит к тому, что процесс не достигает поздних стадий ДВС, а завершается полиорганной недостаточностью вследствие тотального блока перфузии паренхиматозных органов. Фатальный исход, видимо, связан с глубокими и необратимыми изменениями интимы [29]. Таким образом, несостоятельность первичного, локального блока перфузии в зоне перифокального воспаления может привести к вторичному тотальному блоку перфузии изначально не пораженных органов и тканей. На рис. 7-7 представлена схема вышеописанных процессов.
Среди множества нереспираторных функций роль легких в качестве капиллярного фильтра уникальна. Легкие - первый барьер на пути всей венозной крови и лимфы. Поэтому блок перфузии легочных капилляров, анатомические и функциональные возможности сброса (шунтирования) крови справа налево играют особую роль при любом легочном воспалении. Установлено, что распространенность нарушений перфузии всегда превышает распространенность воспалительной инфильтрации (рис. 7-8).
Глубина, обратимость или необратимость блока перфузии собственно легочных капилляров (малый круг) определяют тяжесть и характер газообменных и гемодинамических нарушений, степень выраженности, обратимый или необратимый характер блока перфузии системы бронхиальных артерий (большой круг), а также тяжесть нарушений трофики тканей легкого.
Чрезмерный глубокий блок перфузии поврежденных тканей с прекращением их оксигенации создает благоприятные условия для вегетирования неклостридиальных анаэробов, то есть не условно-патогенные анаэробы (постоянные обитатели полости рта) вызывают гангрену, а глубокий, необратимый блок перфузии создает анаэробные условия, благоприятные для вегетирования анаэробов. По мере прогрессирования гангрены токсины анаэробов принимают всевозрастающее участие в формировании блока перфузии, но никогда его не запускают и не определяют.
path: pictures/0707.png
Рис. 7-7. Патогенез воспаления - основные участники, варианты исходов. АФК - активные формы кислорода.
path: pictures/0708a.png
path: pictures/0708b.png
Рис. 7-8. Распространённость микроциркуляторных нарушений в левом лёгком при остром абсцессе VI сегмента.
а - рентгенограмма органов грудной полости; б - сканограмма лёгких.
Для такого глубокого блока перфузии необходимо соответствующее исходное (т.е. до повреждения тканей и инвазии в эти ткани анаэробов) состояние системы гемостаза и капиллярного кровотока.
Развитию острого абсцесса и гангрены легкого способствуют следующие патогенетические механизмы:
*парапневмоническая и постпневмоническая деструкция легкого;
*аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, инородных тел;
*тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
*обтурация бронхов опухолью;
*заброс гнойного отделяемого из одного легкого в другое;
*обострение хронических нагноительных заболеваний легких;
*сепсис;
*интраоперационная перевязка легочной артерии;
*поддиафрагмальный абсцесс, прорыв нагноившейся полости распада альвеококка печени через диафрагму в бронхи нижней доли правого легкого.
При формировании гнойного абсцесса в центре воспалительного инфильтрата происходит гнойное расплавление, причем полость приобретает форму шара. В определенный момент наступает прорыв гноя из полости через один из дренирующих бронхов. При хорошем дренировании гноя через бронхиальное дерево инфильтрация в окружающей ткани постепенно рассасывается, сама полость уменьшается в размерах, выстилается внутри грануляционной тканью и может полностью облитерироваться. Хорошо дренирующаяся полость больших размеров может стабилизироваться и эпителизироваться изнутри за счет покрывающего грануляции бронхиального эпителия. Такую полость иногда называют кистоподобной и рассматривают как особую форму клинического выздоровления. При недостаточном дренировании гнойной полости, высокой вирулентности микроорганизмов, снижении сопротивляемости макроорганизма или неадекватном лечении в полости абсцесса задерживается гной, инфильтрация легочной ткани не имеет тенденции к уменьшению, гнойное расплавление увеличивается; в результате возможны различные осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение и т.д. При отсутствии эффекта от лечения формируется хронический абсцесс - полость с неровными рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляциями, в которой поддерживается периодически обостряющийся нагноительный процесс.
