ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ

Клинические наблюдения внесли большой вклад в понимание механизмов висцеральной боли. Впервые Ritchie описал феномен гипералгезии при синдроме раздраженного кишечника (СРК) [32]. В развитии гипералгезии участвуют как центральные, так и периферические механизмы. Периферические механизмы связаны с сенситизацией нервных окончаний, а центральные - с повышенной возбудимостью («взвинчивание» или «wind-up-феномен») спинно-мозговых и супраспинальных нейронов [3, 8]. У больных синдромом раздраженного кишечника отмечалась болезненность при пальпации живота, причем эта боль легко воспроизводилась раздуванием петель сигмовидной кишки при колоноскопии. При этом фиксировалось снижение порога болевого возбуждения [32]. Позже явления гипералгезии были отмечены при баллонной дилатации других полых органов (желудок, тонкий кишечник, желчный проток, пищевод) при различных состояниях. В частности, боли в грудной клетке возникали при растяжении нижних отделов пищевода (объемом 8 мл) у 50% больных кардиалгией и практически ни у кого из здоровых лиц контрольной группы [33]. При этом на ЭКГ не отмечалось признаков ишемии миокарда, а сами боли в груди не были связаны с перистальтикой пищевода. В более позднем исследовании было показано, что орошение нижних отделов пищевода кислотой понижало болевой порог его верхних отделов и грудной стенки как у больных кардиалгией, так и у здоровых лиц [34]. Внутрипищеводная баллонная дилатация выявила сниженный порог болевой чувствительности у больных кардиалгией в сравнении со здоровыми лицами [35]. По-видимому, у больных кардиалгией, диспепсией и СРК развивается своеобразный синдром раздраженного пищеварительного тракта. Например, дилатация пищевода баллоном объемом 15 мл вызывала боли в груди у 90% больных СРК и лишь у 11% здоровых лиц [36].

Эти клинические данные представляют собой пример висцеральной гипералгезии, обусловленной сенситизацией чувствительных рецепторов, пробуждением «спящих» ноцицепторов и повышенной возбудимостью нейронов спинного мозга. Более подробно феномен сенситизации был изучен на органах желудочно-кишечного тракта, особенно в условиях экспериментального воспаления [38]. Снижение болевого порога при растяжении в условиях воспаления, в частности было изучено на модели кишечника животных. Кроме того, эффект сенситизации болевых рецепторов желудка, мочевого пузыря и кишечника экспериментальных животных вызывался инстилляцией различных провоспалительных веществ (например, зимозана). Категория «спящих» ноцицепторов впервые была описана в коленном суставе кошки. Предполагается существование таких рецепторов и во внутренних органах. Эти рецепторы не обладают спонтанной активностью и не реагируют на механическую стимуляцию в нормальных условиях. Однако в условиях повреждения (воспаления) тканей они активируются и становятся чувствительны к механическому воздействию. По результатам микронейрографии около 15--20% С-волокон кожи человека расценивается как «молчащие» или «спящие». Предполагается, что процент «спящих» ноцицепторов во внутренних органах аналогичен, хотя возможно, что адекватный химический стимул для их активации пока не идентифицирован [37].

Химические вещества, вызывающие сенситизацию рецепторов, активно изучаются [38]. Многие из них выделяются из поврежденных клеток или клеток, участвующих в развитии воспаления. В эту группу веществ входят амины (гистамин, серотонин), пептиды (субстанция Р, пептид ассоциированный с геном кальцитонина), кинины (брадикинин ), нейротрофины и цитокины, простагландины и лейкотриены, аминокислоты (глютамат) и свободные радикалы, а также АТФ. Важную роль играет снижение рН в межклеточном пространстве. Максимальный эффект сенситизации нервных волокон был отмечен при инстилляции «коктейля» медиаторов боли, участвующих в развитии «нейрогенного воспаления», в частности серотонина, гистамина, брадикинина и ПГЕ₂ в условиях низкой рН (6,1) [39]. Вряд ли одно из веществ может быть полностью ответственно за развитие этого феномена.

СЕНСОРНЫЕ НЕЙРОНЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

За редким исключением аксоны висцеральных сенсорных нейронов представлены тонкими миелинизированными (группа III, или Адельта) и немиелинизированными (группа IV, или С) нервными волокнами. Волокон группы IV гораздо больше, чем волокон группы III. Тела С-аксонов малы по размеру (диаметр менее 40 мкм в дорсальных ганглиях крыс), не содержат нейрофиламентов, в них обнаруживается множество внутриклеточных пептидов и белков (рецепторы, ферменты и нейротрансмиттеры). Субстанция Р, кальцитонин ген-родственный пептид, соматостатин, галанин и другие пептиды обнаружены в телах большинства нейронов, поэтому в настоящее время нет единого гистохимического маркера, который характеризовал бы нейрон как ноцицептор [38].

Активно изучаются рецепторы нервных окончаний, в частности, такие как высокоаффинный рецептор фактора роста нервов (TrkA), тетродотоксин-устойчивые натриевые каналы (например, Nav1.8), пуринергические рецепторы (Р2Х₂, Р2Х₃), протон-чувствительные ионные каналы (ASIC) и ванилоидные рецепторы (TRPV₁) [19]. Все эти рецепторы важны для возникновения болевого ощущения, что подтверждается альгогенным действием капсаицина, активирующим действием аденозина, сенситизирующим влиянием фактора роста нерва. В последнее время детально изучено состояние потенциал-чувствительных Na⁺ и K⁺ (типа А) ионных каналов в условиях воспаления, а также сенситизирующее влияние фактора роста нерва и агонистов Р2Х рецепторов [40, 41].

СПИННО-МОЗГОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ

Участки с повышенной болевой чувствительностью или сниженными порогами болевого восприятия называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается непосредственно в области повреждения тканей, вторичная гипералгезия локализуется вокруг зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Механизм развития первичной гипералгезии связан с периферической сенситизацией «спящих» ноцицепторов. Вторичная гипералгезия возникает в результате включения механизмов центральной сенситизации или повышения возбудимости ноцицептивных нейронов. Феномен гипералгезии был тщательно изучен при повреждениях кожи, аналогичных исследований на модели внутренних органов крайне мало. Однако висцеральные афференты способны к сенситизации, а экспериментальное воспаление внутренних органов выявило наличие в них «спящих» ноцицепторов. Предполагается, что различные химические медиаторы (их насчитывается более 30), накапливающиеся в спинном мозге в ответ на периферическое повреждение, повышают возбудимость центральных нейронов.

Цитоархитектоника задних рогов спинного мозга состоит из 10 пластин (по Rexed B., 1952). Из них I--VI пластины образуют дорсальный рог, VII--IX пластины - вентральный, Х пластина окружает спинно-мозговой канал. Специфические ноцицептивные соматические нейроны обнаружены в поверхностных I--II пластинах дорсального рога. Другие пластины содержат нейроны, отвечающие одновременно на болевые и неболевые раздражения кожи, т.е. содержат нейроны широкого динамического диапазона. Важно отметить, что болевые импульсы от внутренних органов входят в наружные отделы дорсальных рогов, т.е. пластины I и II, где создаются условия для центральной висцеро-соматической конвергенции болевых импульсов. Эти механизмы конвергенции лежат в основе развития отраженной боли, присущей висцеральным болевым синдромам.

Конвергенция приводит к тому, что повреждение соматических структур вызывает висцеральную гипералгезию, а повреждение внутренних органов - соматическую гипералгезию. Последнее положение имеет множество экспериментальных подтверждений. Например, у больных синдромом раздраженного кишечника повторные раздувания кишечника баллоном приводят к появлению и постепенному расширению зон отраженной боли, причем сами отраженные боли становятся все более и более интенсивными и неприятными для больного. Подобная картина расширения области вторичной гипералгезии отмечалась у больных кардиалгией при повторном баллонном растяжении пищевода. Развитие вторичной гипералгезии обусловлено повышением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов, расположенных в дорсальных рогах спинного мозга и супраспинальных отделах ЦНС. Примером подобной висцеро-висцеральной гипералгезии могут служить результаты эксперимента, в котором отмечалось усиление болей при баллонном растяжении верхних отделов пищевода после инфузии кислоты в его нижние отделы [34].