62.Sinderby C, Spahija J, Beck J, et al: Diaphragm activation during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1637-1641.
63.Spiro SG, Dowdeswell IR, Clark TJ: An analysis of submaximal exercise responses in patients with sarcoidosis and fibrosing alveolitis. Br J Dis Chest 1981; 75:169-180.
64.Stubbing DG, Pengelly LD, Morse JL, et al: Pulmonary mechanics during exercise in subjects with chronic airflow obstruction. J Appl Physiol 1980; 49:511-515.
65.Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, et al: Gas exchange detection of exercise-induced right-to-left shunt in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2002; 105:54-60.
66.Theodore J, Robin ED, Morris AJ, et al: Augmented ventilatory response to exercise in pulmonary hypertension. Chest 1986; 89:39-44.
67.Wagner PD: Ventilation-perfusion matching during exercise. Chest 1992; 101:192S-198S.
68.Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al: Normal values. In: Wasserman K, ed. Principles of Exercise Testing and Interpretation, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:143-164.
69.Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al: Principles of Exercise Testing and Interpretation, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
70.Wasserman K, Whipp BJ, Koyal SN, et al: Anaerobic threshold and respiratory gas exchange during exercise. J Appl Physiol 1973; 35:236-243.
71.Wasserman K, Whipp BJ: Exercise physiology in health and disease. Am Rev Respir Dis 1975; 112:219-249.
72.Wetter TJ, Harms CA, Nelson WB, et al: Influence of respiratory muscle work on VO2 and leg blood flow during submaximal exercise. J Appl Physiol 1999; 87:643-651.
73.Younes M: Determinants of thoracic excursions during exercise. In: Whipp BJ, Wasserman K, ed. Lung Biology in Health and Disease. Vol 42: Exercise: Pulmonary Physiology and Pathophysiology, New York: Marcel Dekker; 1991:1-65.
74.Young IH, Daviskas E, Keena VA: Effect of low dose nebulised morphine on exercise endurance in patients with chronic lung disease. Thorax 1989; 44:387-390.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli667089
: 06.1. ОДЫШКА
meta:
author:
fio[ru]: В.Н. Абросимов
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.I
Одышка является одним из наиболее тягостных клинических симптомов больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, имеет различные толкования в определении, сложное понимание патофизиологических механизмов, разнообразие используемых лечебных программ [5, 17, 41]. Одышка является основным фактором, лимитирующим физическую активность и трудоспособность, и относится к одному из основных симптомов, определяющих качество жизни. Одышка - основной критерий хронической дыхательной недостаточности, хотя дыхательная недостаточность может быть без одышки и, наоборот, одышка может быть без дыхательной недостаточности [13]. Одышка по эмоциональной значимости превышает боль, ассоциируется с чувством тревоги и страха [7].
Одышка является одной из наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования, распространенность одышки в общей популяции населения в зависимости от пола и возраста (изучались лица 37 - 70 лет) составляет 6 - 27% [46]. Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной недостаточности («ЭПОХА-ХСН») показало, что больных, которые имеют одышку в РФ - 11,7%, разброс составляет от 7 до 17% в различных регионах [3].
type: dkli00115
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Этимология: dyspnea (с латинского dyspnoea, с греческого dyspnoia, difficult in breathing - затруднения дыхания, fr. dys -, bad, + pnoe , pnoia , blowing - дыхание) - одышка. Укорочение дыхания, субъективное затруднение или нарушение дыхания [2].
Б.Е. Вотчал, Н.А. Магазаник указывали: «Одышка - это в первую очередь жалоба, с которой обращаются к врачу. Не изменение дыхания. А именно тягостное и непреодолимое чувство, называемое одышкой, вынуждает больного ограничивать свою физическую активность». J. Comroe дано следующее определение одышки: «Диспноэ - это не тахипноэ - быстрое дыхание, это не гиперпноэ - когда вентиляция увеличивается пропорционально увеличивающемуся метаболизму, это не гипервентиляция, когда вентиляция превышает требования метаболизма. Диспноэ - это трудное, мучительное, неприятное дыхание, хотя оно и не болезненно в обычном смысле этого слова. Диспноэ субъективно подобно боли, оно включает как ощущение, так и реакцию на него» (цитируется по K.J. Killian [32]).
Трактовка одышки представлена междисциплинарной рабочей группой (Dyspnea Work Group) Национального института по изучению сердца, легких и крови (США). Экспертами было предложено следующее толкование: «Одышка - это термин, используемый для характеристики субъективного ощущения дыхательного дискомфорта, различающегося качеством ощущений и их различной интенсивностью. Одышка является следствием взаимодействия многочисленных физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды, которые могут инициировать вторичные физиологические и поведенческие реакции» [17].
type: dkli00116
МЕХАНИЗМЫ ОДЫШКИ
К наиболее принятым механизмам одышки у больных с заболеваниями системы дыхания относят: 1) стимуляцию афферентных внутрилегочных рецепторов, 2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему, 3) уменьшение дыхательного резерва, 4) повышенную стимуляцию рецепторов интеркостальных мышц и диафрагмы. Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и обратной реакцией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки, при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания [32, 42, 54]. Ощущения одышки и переносимость физических нагрузок связаны с функциональным состоянием диафрагмы, респираторных мышц, периферической мышечной дисфункцией [15, 34, 47].
Существующие унифицированные теории объясняют одышку следствием несоответствия между центральной респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, легких и других структур грудной клетки [36, 54]. Если изменения респираторного давления, скорости воздушного потока, объема легких и экскурсии грудной клетки не соответствуют выходящему моторному импульсу, интенсивность одышки увеличивается. Концепция одышки как «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» впервые была предложена в 1963 г. Е. Campbell, J. Howell. Они считали, что одышка является результатом несоответствия центральной респираторной моторной активности и афферентной информации от рецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки. В данной теории роль отводится не только информации, поступающей к дыхательным мышцам, но и информации от рецепторов респираторной системы. Поэтому она получила еще название как «нейромеханическое несоответствие» или «афферентно-реафферентное несоответствие». Сторонники этой теории утверждают, что ощущение дыхательного дискомфорта может возникать как у больных при небольшом объеме вентиляции и низкой частоте дыхания, так и у больных, которые не в состоянии увеличить глубину и частоту своего дыхания.
У больных ХОБЛ к одному из ключевых механизмов развития одышки и дыхательной недостаточности относят феномен «воздушной ловушки» («Air Trapping»). При нагрузке и учащении числа дыханий повышается функциональная остаточная емкость легких, прогрессирует динамическая легочная гиперинфляция и начинает стартовать «воздушная ловушка», которая способствует прогрессированию гиперинфляции [11]. Уровень легочной гиперинфляции вариабелен и составляет обычно 0,3 - 0,6 л. Развитие «воздушной ловушки» считают классическим примером формирования «порочного круга» одышки [1, 16].
