1. Эпителиальные опухоли (папиллома, аденома).

2. Опухоли мягких тканей (фиброма, миома, липома, гемангиоэндотелиома).

3. Смешанные опухоли (гамартома, тератома, гемангиома).

Классификацию доброкачественных опухолей целесообразно дополнить их осложнениями, к которым относят кровотечение, ателектаз доли или целого легкого, абсцедирующую пневмонию, малигнизацию опухоли. Доброкачественные опухоли легких чаще локализуются в трахее, главных и долевых бронхах, которые могут расти эндо- и экстрабронхиально или иметь смешанный характер роста. Бронхоскопия показана не только больным с рентгенологическими признаками опухоли, но и при стойком кашле, кровотечении, рецидивирующих пневмониях. Однако до сих пор бронхоскопия у абсолютного большинства пациентов производится очень поздно. Интервал между появлением первых клинических симптомов и бронхоскопией в среднем составляет 3 - 5 лет.

Среди всех доброкачественных опухолей легких наиболее часто встречается аденома (75 - 95%), особенно у лиц молодого и среднего возраста. Соотношение женщин и мужчин 2 : 1, а между центральными и периферическими опухолями -

18 : 1.

Аденома - это опухоль овальной или шаровидной формы, размерами от 1 до

9 см в диаметре, однако наиболее часто диаметр аденомы составляет 2 - 3 см, бледно-розового или темно-розового цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотноэластической консистенции, сосуды на поверхности опухоли расширены (рис. 5-59). Аденома больших размеров визуально очень похожа на злокачественную опухоль. Она имеет крупнобугристую поверхность, ярко-розовый цвет, широкое основание или, реже, узкую ножку. Из-за обильной васкуляризации аденома нередко является источником легочного кровотечения, и тогда взятие биопсии сопряжено с определенным риском, что требует проведение местного гемостаза.

path: pictures/0559.png

Рис. 5-59. Аденома среднедолевого бронха.

Папиллома бронха обычно встречается в сочетании с паплломатозом гортани и трахеи [15]. Папилломы чаще диагностируют у молодых больных и вначале они протекают бессимптомно. При быстром росте и больших размерах опухолей гортани наступает осиплость голоса и стеноз гортани. Опухоли, локализующиеся в трахее и крупных бронхах, клинически проявляются одышкой и кровотечением.Папиллома - это опухоль различной формы, размером от 0,2 до 1 см в диаметре, серовато-желтого цвета, мелкобугристая, на широком основании, мягкой или плотной консистенции в зависимости от объема соединительной ткани. Папилломы склонны к малигнизации, трансформируясь в плоскоклеточный рак, поэтому подлежат обязательному удалению.

В бронхах встречаются карциноидные опухоли - нейроэндокринные опухоли, развивающиеся из энтерохромаффинных клеток, которые широко распространены в организме. Карциноидные опухоли локализуются в трахеобронхиальном дереве в 25% наблюдений всех карциноидных опухолей и составляют 1 - 2% всех опухолей легких [16]. Термин «нейроэндокринные» был основан на способности этих клеток продуцировать серотонин, меланин, катехоламины, которые являются идентичными продуктам, продуцируемым клетками нервной системы. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 - 25 и 65 - 75 лет. В 70% наблюдений карциноиды локализуются в главных и долевых бронхах. Как правило, это одиночная опухоль, но в редких случаях карциноиды бывают множественными. Карциноидные опухоли разделяют на типичный и атипичный карциноид, опираясь на гистологические критерии (клеточный полиморфизм, митотический индекс и некроз), которые определяют тактику лечения и прогноз. В отличие от большинства злокачественных опухолей карциноидные опухоли растут медленно, в связи с чем диагностируются либо как случайные находки, либо после развития карциноидного синдрома. Типичный карциноид - это полиповидная опухоль, на широком основании, с гладкой, хорошо васкуляризованной поверхностью, голубовато-розового цвета, до 3 см в диаметре, плотная при инструментальной пальпации, активно кровоточащая в процессе взятия биопсии (рис. 5-60).

path: pictures/0560.png

Рис. 5-60. Типичный карциноид.

Атипичный карциноид - экзофитная опухоль, с неровной поверхностью, серовато-белого цвета, по внешнему виду напоминающая рак легкого.

Причиной ретенционной пневмонии могут быть давно находящиеся инородные тела в бронхах. Инородные тела трахеобронхиального дерева встречаются не только у детей, но и у взрослых [17, 18]. Наиболее опасны инородные тела органического происхождения, так как они разбухают и суживают просвет бронха вплоть до его полной обтурации, а при рентгенологическом исследовании они определяются лишь у 10% пациентов. Нередко при отсутствии рентгенологических данных врачи отказываются от проведения бронхоскопии, если отсутствуют четкие анамнестические указания на возможность аспирации.

При инородных телах трахеи кашель носит приступообразный характер. При наличии инородного тела в бронхе кашель носит постоянный характер, а при длительном нахождении инородного тела в бронхе кашель сопровождается выделением мокроты, что указывает на реактивное воспаление слизистой оболочки бронха, и кровохарканьем. На бронхоскопическое исследование больных обычно направляют с диагнозами: пневмония, рак легкого, кровохарканье неясной этиологии, бронхиальная астма. Во время бронхоскопии инородные тела наиболее часто обнаруживают в нижнедолевом и сегментарных бронхах нижних долей легких, справа несколько чаще, чем слева, и в среднедолевом бронхе. При осмотре бронхов практически у 50% пациентов вокруг инородного тела имеет место выраженное перифокальное воспаление, которое полностью закрывает инородное тело. Кроме того, инородные тела обычно закрыты грануляционной тканью серовато-розового цвета, имеющей дольчатое строение, широкое основание или узкую ножку, тусклые, мягкие при инструментальной пальпации, активно кровоточат в процессе взятия биопсии. В тех случаях, когда инородное тело полностью закрыто грануляционной тканью, провести дифференциальный диагноз между давно находящимся в бронхе инородным телом и бронхогенным раком на основании только визуальных данных чрезвычайно сложно (рис. 5-61). В этих случаях показано взятие биопсии, в процессе ее после разрушения грануляций становится видно инородное тело, из-под которого поступает гнойный секрет (рис. 5-62).

path: pictures/0561.png

Рис. 5-61. Грануляции закрывают инородное тело.

path: pictures/0562.png

Рис. 5-62. Инородное тело захвачено щипцами.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей наиболее часто встречается туберкулез бронхов (от 7 до 40%) [19], который чаще наблюдается при инфильтративном (17%) и фиброзно-кавернозном (14%) туберкулезе легких. При диссеминированном туберкулезе слизистая оболочка бронхов поражается у 9% больных, при очаговом - у 6%, при туберкулеме - у 3% пациентов [20]. Инфильтративный туберкулез - это начальная и наиболее частая форма туберкулеза бронха. Инфильтраты чаще локализуются в области разветвления трахеи (шпоры), у устья долевого бронха или на слизистой оболочке одной из стенок бронха, в межхрящевом пространстве. Во время бронхоскопии видно, что слизистая оболочка стенки бронха на ограниченном участке гиперемирована, утолщена, выбухает в просвет бронха, поверхность его слегка шероховата, при контакте с инструментом и взятии биопсии наблюдается активная кровоточивость. Во время бронхоскопии берут бронхиальный смыв на микобактерии туберкулеза, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве [21]. Инфильтративно-язвенный туберкулез стенки бронха развивается в результате дальнейшего прогрессирования процесса. Инфильтрат распадается и в центре его образуется язва, на дне которой нередко обнаруживаются казеозные массы, края язвы имеют неровные очертания, они рыхлые, подрытые, слизистая оболочка бронха вокруг язвы тусклая, гиперемированная, иногда видны мелкие туберкулезные бугорки, располагающиеся в подслизистом слое. В случае преобладания экссудативных изменений язвы часто множественные, глубокие. При благоприятном течении процесса дно язвы очищается от продуктов распада и в последующем замещается рубцом. В первой стадии образования фистулы между бронхом и лимфоузлом при туберкулезе наблюдается гиперемия и утолщение слизистой оболочки бронха. Иногда воспалительный очаг приобретает форму конуса, выдающегося в просвет бронха, серовато-белого цвета, что указывает на место наметившейся перфорации. Во второй стадии процесса возникает лимфонодулярная каверна, стенкой которой служит капсула лимфоузла. В просвете бронха обнаруживаются казеозные массы, стенка его выглядит воспаленной, края перфоративного отверстия неровные. Просветы бронхов оказываются значительно суженными. Третья стадия - это длительный период рубцевания лимфобронхиального свища. При своевременном и правильном лечении каверна рубцуется, образуя вдавление на стенке бронха различной величины и глубины, на дне бывшего кратера видна рубцово-измененная слизистая оболочка бронха - так называемое «голубое пятно» (рис. 5-63).