---постпроцессорная обработка изображений с построением, в случае необходимости и возможности, многоплоскостных реформаций и трехмерных преобразований;

---анализ полученных результатов (на рабочей станции) и сопоставление их с данными других диагностических исследований;

---оформление протокола исследования с описанием выявленных изменений, заключением и рекомендациями по дальнейшему обследованию или верификации выявленных изменений;

---архивирование изображений, оформление технической документации.

Все исследование можно условно разделить на три части. Первая часть состоит в изучении медицинских документов больного, определении задач исследования, необходимых методик и параметров сканирования. План проведения КТ органов дыхания определяется не только конкретными задачами исследования, но и состоянием больного на момент его выполнения, а также техническими возможностями аппарата. Вторая часть представляет собой собственно процедуру сканирования. Третья часть включает анализ результатов исследования и оформление заключения.

Первичное КТ-исследование органов грудной полости должно проводиться в определенной последовательности:

I.Стандартное исследование

II. Применение специальных методик, к числу которых относятся:

---прицельная реконструкция томограмм с применением специальных алгоритмов и изменением толщины томографического слоя, в том числе высокоразрешающая КТ;

---КТ-ангиография;

---динамическая КТ;

---полипозиционные исследования;

---экспираторная КТ.

Стандартное исследование является обязательным для всех больных вне зависимости от характера выявленных или предполагаемых патологических изменений. Оно заключается в выполнении серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов на высоте задержанного вдоха без применения контрастного усиления. Следует иметь в виду, что при КТ могут быть выявлены патологические изменения, невидимые на обзорных рентгенограммах и томограммах. Чаще это наблюдается у больных с интерстициальными болезнями легких и эмфиземой, метастазами злокачественных опухолей в легкие, бронхоэктазами, ТЭЛА. Поэтому искусственное ограничение области исследования только зоной изменений, видимых на рентгеновских снимках, может привести к грубым диагностическим ошибкам. Уменьшение зоны исследования возможно лишь при повторных КТ-исследованиях, в которых решаются частные задачи: уточнение характера уже выявленных изменений, динамическое наблюдение, пункционная биопсия и другие.

Исследование начинают с выполнения обзорной цифровой рентгенограммы (топограммы, сканограммы), которая представляет собой обзорный снимок грудной полости в прямой проекции. Оценка состояния органов грудной полости по топограмме не проводится, поскольку выдержка при ее выполнении составляет 3 - 5 с. Цифровая рентгенограмма предназначена для определения уровня первого поперечного среза или всей зоны (нескольких зон) предстоящего сканирования. По окончании исследования на ней отображается положение всех выполненных поперечных томограмм с указанием их порядкового номера.

После определения уровня первой поперечной томограммы выполняют серию примыкающих томографических срезов от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов. Исследование проводят в положении больного на спине с заведенными за голову руками. Сканирование проводят на высоте обычного (нефорсированного) вдоха. Томограммы восстанавливают в стандартном алгоритме реконструкции, поле изображения составляет 35 - 40 см, в зону интереса включается весь поперечный срез грудной полости.

После сканирования врач анализирует полученные изображения на экране монитора с использованием различных электронных окон, из которых два - мягкотканное и легочное, являются обязательными и стандартными. Первичный анализ изображений позволяет подтвердить, предположить или исключить наличие патологических изменений в грудной полости. При отсутствии изменений исследование может быть закончено уже на этом этапе.

В случае выявления на стандартных томограммах патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализы. При необходимости уточнить характер патологии применяют специальные методики КТ-исследования.

Необходимо учитывать, что проведение специальных методик исследования органов дыхания требует дополнительных затрат времени, увеличивает лучевую нагрузку, нередко связано с введением контрастных веществ. Поэтому их применение должно быть обоснованным и направлено на решение конкретной клинической задачи.

ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩАЯ КТ

Основой технологии высокого разрешения КТ является уменьшение толщины томографического слоя до 1 - 2 мм и использование алгоритма высокого пространственного разрешения (костного алгоритма). Еще большее повышение разрешающей способности достигается с помощью прицельной реконструкции, при которой величина поля изображения адаптирована к анатомическим размерам индивидуальной грудной полости (рис. 5-25).

path: pictures/0525a.png

path: pictures/0525b.png

Рис. 5-25. КТВР. В сравнении с обычной КТ (а) использование технологии высокого разрешения (б) позволяет улучшить изображение мелких анатомических структур, таких, как бронхи, сосуды и листки междолевой плевры.

Обычно томограммы выполняют при минимально возможном времени оборота рентгеновской трубки, с использованием стандартной матрицы 512x512 элементов. Сила тока колеблется в пределах 200 - 300 мА, напряжение составляет 120 - 140 кВ. В последние годы широко обсуждается вопрос о целесообразности использования низкодозной КТВР. Основным преимуществом такой технологии является снижение лучевой нагрузки на пациента, особенно при выполнении серии томограмм с интервалом в 1 см. Большинство авторов не нашли существенных различий при изучении выраженных изменений в легочной ткани с помощью обычной и низкодозной технологии. Тем не менее в ряде исследований показано, что уменьшение силы тока до 40 - 60 мА может привести к пропуску минимальных зон уплотнения легочной ткани по типу матового стекла. Поэтому к низкодозной КТ как первичному исследованию следует относиться с осторожностью. Применение низкодозной КТВР оправдано при повторных исследованиях. Обычно их выполняют для динамического наблюдения за больными на фоне лечения или после его окончания.

В настоящее время нет единого общепринятого протокола для КТВР легких. Традиционно существуют два основных варианта исследования. Первый предполагает выполнение обычной (последовательной или спиральной) КТ грудной полости, которая затем дополняется большим или меньшим количеством томограмм в условиях высокого разрешения. В литературе нет единого мнения о количестве и расположении таких аксиальных срезов. Они могут выполняться на расстоянии 2 - 3 - 4 см друг от друга, иногда на заранее определенных уровнях (дуга аорты, корень легкого, основание легкого и т.д.). Преимущества такого подхода заключаются в экономии времени и уменьшении лучевой нагрузки на пациента. Основной недостаток состоит в ограничении зоны исследования и возможном пропуске патологических изменений.

Второй протокол предполагает выполнение первой и, как правило, единственной серии томограмм в условиях КТВР. Исследование проводят от верхушек до диафрагмы, при шаге стола 1 - 2 см, в положении больного на спине, на животе или на спине и на животе. Оптимальное количество томограмм и положение больного определяется клинической ситуацией. Например, профессиональный анамнез определяет высокую вероятность развития фиброзных изменений в кортикальных отделах задних, гравитационно-зависимых зонах легких. Для разграничения их с зонами функциональной гиповентиляции необходимо заранее предусмотреть выполнение томограмм в положении больного как на спине, так и на животе.

Несмотря на отсутствие единого мнения о стандартном протоколе КТВР, для пациентов с предполагаемым диффузным заболеванием легких рекомендуется выполнять полноценную серию томограмм в условиях высокого разрешения в качестве первоочередного и, как правило, единственного исследования. При этом толщина слоя составляет 1 - 2 мм, шаг стола - 1 см, томограммы выполняются от верхушек легких до диафрагмы. Дальнейшая тактика, в том числе выполнение стандартного сканирования, исследование в положении больного на животе, экспираторная КТ и другие методические приемы, определяются выявленными при КТВР изменениями.