Повторяю, подобные «вставки» должны быть очень кратки, ярки, трогательны; упоминания о подобных несчастьях самым выгодным и очень тонким способом подчеркнут достоинства и заслуги главных цифровых выводов, то есть общего процента смертности, который и сам-то по себе невысокий, может быть даже рекордно низкий, да еще оказывается случайно, досадным образом отягощен несчастными смертельными исходами, явно не связанными с основной болезнью и применявшимися операциями. К тому же приведенные меланхолические цитаты непременно воскресят в памяти опытных хирургов или аналогичные собственные несчастные случаи, или нечто сходное по ассоциации душевных переживаний. В обоих случаях такие эмоции скорее, располагают к благодушной оценке доклада, чем к придирчивой критике, а это отразится как в высказываниях оппонентов в прениях, так и в заключительном председательском слове.
Таковы соображения и расчеты при выступлениях перед ученой аудиторией высшей квалификации. Совсем иначе надо планировать лекции перед студентами и врачами-стажерами. Здесь прежде всего не 20-30-минутные сроки, а два академических часа с десятиминутным антрактом. Этого времени должно хватить, чтобы изложить полностью всю тему лекции, то есть общие данные (статистика, возрастные, половые, географические и прочие особенности), симптоматологию, патогенез, диагноз, дифференциальный диагноз, лечение, результаты, прогноз. Нет необходимости каждый раз соблюдать названный выше порядок и последовательность. Можно, показывая больных, начать с лечения и результатов, а затем вернуться к диагностике и в заключение сообщить общие данные. Если больных много, то лучше всего подчеркивать особенности симптоматологии, затем перейти к дифференциальной диагностике и сделать этот пункт центральным во всей лекции. Но при любой последовательности в клинических лекциях необходимо обязательно остановиться на всех перечисленных выше разделах.
Что касается эмоциональной стороны лекций, то, в отличие от ученой аудитории, нет никакого основания бояться чувствительности, читая лекцию врачам-практикам участковых или районных больниц. Разумеется, и для этой аудитории надо хорошо знать меру, но люди «от земли» и «из народа» никогда вас не осудят за доступность человеческим чувствам, сострадание и чуткое отношение к людскому горю и страданиям, за искреннюю непосредственную радость по поводу успехов науки, хирургии и настойчивых человеческих усилий.
Еще менее способны на подозрительную и недоброжелательную критику студенты. Для них профессор, хирург со стажем и большим личным опытом не только учитель, маэстро, но отчасти сподвижник и даже герой. Недопустимо намеренно создавать о себе впечатление у молодежи как о персоне высшего порядка, «первосвященнике». Зато совсем не худо отдельными фразами, но часто напоминать как студентам, так и молодым врачам, что, как ни увлекательна наша хирургическая наука, как бы ни захватывали энтузиастов достигнутые успехи и несомненные еще более блестящие перспективы, никогда не следует забывать, что не больные существуют для развития науки и хирургического искусства и мастерства, а наоборот. Кому же, как не профессору, напоминать об этом студентам в годы их воспитания или молодым врачам, приезжающим на курсы усовершенствования! Пройдут годы, и одни из них могут опуститься до мещанского безразличия и душевной невосприимчивости, другие, наоборот, увлекутся захватывающей стороной экспериментальной хирургии или сквозь все улучшающиеся цифры сводных статистик и операционных отчетов перестанут видеть живого страдающего человека. Я не говорю уже про такие крайности, как почти спортивное отношение к виртуозной хирургической технике, головоломным, сверхрискованным операциям на безнадежных больных, и о том холодно-деловом бухгалтерски безразличном отношении к острейшим людским трагедиям, когда вместо больного видят «случай», а за личиной так называемой профессиональной выдержки и сдержанного мужества фактически скрывают эгоистическую бесчувственность и нравственную апатию, моральное убожество.
Напоминать о врачебном долге и хирургической строгости – не значит постоянно читать нравственные поучения, кои в абстрактной форме столь же скучны, сколь мало доходчивы. Есть вернейший способ не только привлечь захватывающий интерес к подобным вопросам, но добиться того, что память о них прочно врежется у слушателей. Это – рассказывать студентам о собственных тяжких ошибках.
Средство это не ново. Еще Н.И.Пирогов с абсолютной прямолинейностью заявлял, что он «почел своим долгом никогда не скрывать от слушателей своих собственных ошибок».
Там же Пирогов говорит, что если подобные признания неудобны или не могут быть сделаны сразу, то он обязательно поведает о своих ошибках впоследствии.
Я немного не застал знаменитого андролога профессора медицинского факультета Московского университета Федора Ивановича Синицына, но мне неоднократно рассказывали его ученики – мои старшие друзья А.В.Иванов, Т.П.Краснобаев, Ф.А.Гетье, С.П.Галицкий, что в клинике Ф.И.Синицына вошли в обычай субботние «покаянные лекции», на которых Федор Иванович патетически бил себя в грудь, каялся перед студентами в своих грехах, то есть технических неудачах, кои почти всегда были одного и того же свойства: «ложные ходы» при бужировании уретральных стриктур с мочевыми затеками и септическими флегмонами. Не думаю, чтобы даже при огромном клиническом и операционном материале, который концентрируется в Институте Н.В.Склифосовского, у нас на каждую субботу набирался бы материал для «покаянных лекций»; слишком велики успехи хирургии за истекшие 40 лет! К тому же решительно все диагностические ошибки и сколько-нибудь примечательные смертельные исходы, будь то после операций или без оных, непременно разбираются на регулярных патологоанатомических конференциях раз в две недели. Зато за 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять – шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями, и которые так глубоко потрясли мои сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня. Это ли не отличный, поучительнейший материал для иллюстраций лекций!
И уж конечно, излагая самым ясным и доходчивым образом сущность заболевания, подробно рассказывая о всех объективных трудностях диагноза или производства операции, я не жалею красок, чтобы обрисовать весь трагизм создавшейся роковой ситуации. При этом я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Было ли это следствием неопытности, незнания существующих исключений и резких отклонений от типических стандартных форм и проявлений болезни, или же исключительность симптоматологии была такова, что ввела бы в заблуждение даже самого опытного клинициста? Не было ли упущено какое-нибудь важное лабораторное или инструментальное исследование, или допущена переоценка какого-нибудь второстепенного симптома в ущерб намека, но решающего по своему значению?
Где, когда, в какой момент была совершена роковая ошибка суждения, предпринято неправильное и отменено необходимое действие, назначение или операция?
В разборе подобных драматических происшествий собственные переживания каждый раз воскресают с такой живостью даже через 25–30 лет, что студенты и слушатели-врачи сами делаются как бы свидетелями или участниками события. Все изложение, интерпретация и оценка как самого случая, так и врачебной ошибки передаются всецело субъективными средствами и приемами, и чем интимнее и правдивее будет передана эмоциональная, человеческая сторона дела, тем глубже проникнет оно в души студентов и тем памятнее сохранится у них как вечное предостережение от подобных же ошибок.
Какого рода были эти ошибки? В 1919 г. я не распознал хронического илеуса у 30-летней жены губернского агронома, несмотря на то что, по словам мужа, все явления говорили о наличии заворота. При мне все явления исчезли до такой степени, что я должен был решительно отказаться от диагноза странгуляции и высказался либо за динамический илеус, либо за завал от питания одной чечевицей и овсом (был голод!). Я назначил касторку и уехал от больной (3 км до «Захарьино»). На следующее утро при вторичном вызове я застал больную без пульса, она умерла при перевозке в телеге. Осталось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы от сестры ее, только что покончившей самоубийством.
