Развитие анемии обычно свидетельствует о наличии скрытого кровотечения. Воспалительная реакция крови (повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ) может отмечаться в ответ на развитие осложнений язвенной болезни.
При исследовании кала на наличие «скрытой крови» в качестве одного из методов диагностики язвенной болезни следует учитывать другие возможные причины положительного результата этой пробы, что встречается при большом количестве заболеваний.
Кислотность желудочного сока, определяемая методом pH-метрии (в современных условиях – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН), при язве тела и суб-кардиального отдела желудка обычно нормальная или слегка снижена, при язвах канала привратника и двенадцатиперстной кишки она, как правило, повышена, реже – нормальная. При выявлении ахлоргидрии (отсутствия соляной кислоты в желудочном содержимом) язва двенадцатиперстной кишки достоверно исключается, а при язве желудка любой локализации требуется подтверждение ее доброкачественности.
Рентгенологически при открытой язве определяются симптом «ниши» или «депо» контрастного вещества и изменения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка, при длительном течении – рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Окончательный диагноз подтверждается эндоскопическим методом – гастродуоденоскопией. Гастродуоденоскопическое исследование позволяет определить локализацию язвы, характер ее краев (высокие, ровные), наличие выраженного воспаления вокруг язвенного дефекта, а также воспалительные явления в окружающей зону поражения слизистой оболочке – покраснение, отечность, повышенную рыхлость. Диагностика субкардиальной язвы желудка требует сочетания рентгенографии и гастроскопии в связи со сложностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения.
При гастродуоденоскопии обязательно происходит забор кусочков слизистой оболочки желудка для биопсии. В биоптате из самой язвы обнаруживаются погибшие клетки слизистой оболочки, лейкоциты, эритроциты, коллагеновые волокна. Морфологическое исследование биоптатов позволяет подтвердить или опровергнуть подозрение на злокачественный характер язвы. Для выявления геликобактер пилори необходим забор не менее 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из его антрального отдела.
Помимо исследований биоптатов, для выявления геликобактерной инфекции применяют бактериологический метод, «быстрый» уреазный тест (биохимический метод), радионуклидный метод – дыхательный тест, иммуноферментный метод, а также определение геликобактерной ДНК с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Бактериологический метод определения геликобактер пилори позволяет получить культуру бактерий и определить их чувствительность к антибиотикам.
Однако, помимо ряда технических трудностей, вследствие которых эффект не всегда оправдывает ожидания, метод дорогостоящ и дает результат только спустя 10–14 дней после посева. Поэтому в целях первичной диагностики геликобактерной инфекции применять его нецелесообразно, тогда как при неэффективности эрадикационной терапии бактериологическое исследование показано в целях подбора подходящих антибиотиков.
Быстрый уреазный тест (CLO-test, Campy-test) в современных условиях, наряду с морфологическим исследованием биоптатов слизистой, чаще всего применяется при первичной диагностике геликобактерной инфекции. Метод основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой геликобактер пилори.
Для получения результатов требуется всего 1 час. Однако чувствительность теста снижается при уменьшении количества бактерий (обычно в результате лечения), что не позволяет использовать его для контроля полноты эрадикации геликобактер пилори.
Дыхательный тест основан на определении меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе, обладает высокой чувствительностью и не требует проведения биопсии, благодаря чему в западных странах считается «золотым» стандартом контроля эффективности эрадикационной терапии.
Другой метод, не требующий проведения биопсии, предполагает определение антигена геликобактер пилори в кале с помощью иммуно-ферментного анализа.
С максимальной точностью диагностировать наличие геликобактерной инфекции позволяет определение бактериальной ДНК (в слизистой оболочке желудка, слюне, кале и т. д.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод наиболее эффективен при изменении морфологии геликобактер пилори (обычно вследствие антибактериальной терапии), а также в случаях, когда, например, быстрый уреазный тест не способен осуществить полноценный контроль эрадикации.
Стандартная программа обследования пациента с язвенной болезнью должна включать в себя двукратное исследование на геликобактер пилори (в идеале – двумя методами, обычно это морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и дыхательный тест) – до лечения и после него, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, биохимический анализ крови (печеночные пробы), электрокардиографию.
Помимо язвенной болезни, существуют и другие причины образования язв в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время в первую очередь следует исключить лекарственную природу поражения. Это относится прежде всего к препаратам группы нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, индометацин, ибупрофен и пр.), которые, по данным статистики, принимает 30 % населения всего земного шара. Для лекарственных язв свойственно острое развитие, что нередко сопровождается внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением, а также атипичное течение со стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности.
Синдром Золлингера – Эллисона характеризуется упорным и крайне тяжелым течением, отличаясь от обычной язвенной болезни множественной локализацией язв с нередким вовлечением в процесс даже тощей кишки, упорными поносами. Заболеванию свойственно значительное повышение продукции соляной кислоты в желудке (особенно при исследовании без какой-либо стимуляции секреции), а также превышение количества гастрина в сыворотке крови в 3–4 раза по сравнению с нормой. В целях диагностики синдрома Золлингера – Эллисона применяются провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
Гиперфункция паращитовидных желез также может служить причиной язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке. Такие язвы отличаются тяжелым течением с частыми обострениями, наклонностью к кровотечениям и перфорации. В отличие от язвенной болезни при гиперпаратиреозе отмечаются и другие признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена – остеопороз, боли в костях, мышечная слабость, жажда, полиурия. Характерны нарушение деятельности почек с развитием коралловидных камней, неврологические расстройства. Распознаванию способствуют определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, выявление признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии.
Трудно преуменьшить значимость своевременного выявления малигнизации язвы и первично-язвенного варианта рака желудка. Для злокачественной природы поражения характерны гигантские размеры язвы, особенно у молодых пациентов, расположение язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и ахлоргидрии, устойчивой к действию гистамина. Особенностями злокачественных язв, обнаруживаемых при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, являются неправильная форма дефекта с неровными и бугристыми краями, а также ряд других признаков. Достоверно исключить злокачественный характер язвенного поражения можно только после получения результатов биопсии. Следует учитывать вариант получения ложно-отрицательных результатов, поэтому в интересах пациента проведение повторной биопсии при каждом эндоскопическом осмотре вплоть до полного заживления язвы, с забором в каждом случае не менее 3–4 кусочков ткани из разных зон язвы.
