Общие факторы психотерапии
Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.
Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.
Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.
Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 1.2).
Роль характеристик пациента во влиянии на прогноз терапии
В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп (H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan), К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других исследователей.
Таблица 1.2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии
В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифичных» компонентов психотерапии, а с другой – удается обнаружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивно-бихевиорального подхода важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.
В целом изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также для дальнейшего развития исследований.
1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями.
2. Результаты психотерапии оказываются, как правило, достаточно пролонгированными. Хотя некоторые проблемы (например, наркотическая зависимость) имеют тенденцию возникать снова и снова, новообразования, достигнутые в ходе психотерапии, сохраняются в течение длительных периодов времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не исключительно на снятие симптомов.
3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии.
4. Несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу. С одной стороны, этот факт отражает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде установку на строгое соблюдение правил и требований определенной школы. С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать ту или иную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии.
5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных, теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом и терапевтом.
