Реконструкция системы отношений
Осознания пациентом своих неправильных отношений и вытекающих из них неадекватных требований к окружающим недостаточно для достижения стойкого терапевтического изменения. Более того, изменение отношения пациента к конкретной конфликтной ситуации или к человеку, непосредственно вовлеченному в конфликт, также может оказаться недостаточным, если не подвергнута реконструкции система отношений пациента в целом, если им не пересмотрены жизненные позиции, установки, убеждения.
Реконструкция системы отношений не может быть подменена морализацией и общими рекомендациями типа «Вам необходимо изменить характер», «Учитесь сдерживать себя», «Будьте активнее и смелее». Подобные рекомендации бесполезны, так как пациент не знает, как это сделать.
Возможности индивидуальной психотерапии в деле реконструкции системы отношений, в деле перевоспитания пациента, изменения его характера ограничены, хотя жизненный опыт врача и может сыграть здесь определенную роль.
Принцип лечения методом психотерапии, по В. Н. Мясищеву, заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. В связи с этим большое значение приобретает групповая психотерапия, предоставляющая большие возможности для осознания пациентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых, адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками группы.
Однако сколь бы ни была эффективна групповая психотерапия, процесс реконструкции личности не ограничивается ею. Достигнутые терапевтические изменения, новые образцы поведения должны быть генерализованы за пределы психотерапевтической среды и закреплены в условиях реальной жизни пациентов: в быту, в семье, в производственном коллективе. Такая реабилитационная программа может быть осуществлена только совместными усилиями врачей, психологов и социальных работников.
Глава 5
Интеграция групповой динамики: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
Дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии к началу 1970-х гг. привело к становлению самостоятельного направления в психотерапии – личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Во многом это было связано с широким использованием групповой психотерапии, что позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.
Понимание особенностей этого направления предполагает предварительное ознакомление с общими вопросами групповой психотерапии.
Групповая психотерапия: общие вопросы
Групповая динамика
До недавнего времени термин «групповая психотерапия» нередко употреблялся в случае применения гипноза или аутогенной тренировки в группе больных. Однако при этоим ведущим групповым феноменом, используемым психотерапевтом, является групповая индукция. Специфика же групповой психотерапии как самостоятельного метода заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих у участников группы. С. Кратохвил (S. Kratochvil) определяет групповую динамику как совокупность групповых действий и интеракций, характеризующих развитие, или движение, группы во времени. К. Хук (K. Hoeck) рассматривает групповую динамику как процесс формирования, структурирования, развития и функционирования группы, который приобретает важное значение для психотерапии. К характеристикам групповой динамики относятся: цели и задачи группы; нормы группы; групповые роли; групповая сплоченность; напряжение в группе; актуализация прежнего опыта (проекция); формирование подгрупп; стадии развития психотерапевтической группы.
Цели психотерапевтической группы
Цели групповой психотерапии формулируются по-разному в рамках различных подходов, однако, несмотря на различия, можно указать на общие цели, обусловленные самой спецификой метода групповой психотерапии:
1) исследование психологической проблемы каждого члена группы и оказание ему помощи в ее решении;
2) изменение неадаптивных стереотипов поведения и достижение адекватной социальной адаптации;
3) приобретение знаний о закономерностях межличностных и групповых процессов для создания основы более эффективного и гармоничного общения с людьми (повышение социальной компетентности);
4) содействие процессу личностного роста, реализации человеческого потенциала, достижению оптимальной работоспособности и ощущения счастья;
5) устранение болезненных симптомов.
Нормы группы
В процессе работы группы в ней складываются определенные нормы. Нормы могут быть психотерапевтическими и непсихотерапевтическими. Ведущий группы с самого начала знакомит участников с некоторыми принципами работы, следование которым отвечает психотерапевтическим задачам. Психотерапевт стремится к тому, чтобы эти принципы последовательно осуществлялись пациентами, превращаясь в нормы группы (психотерапевтические нормы). Реализация этих принципов-норм необходима для защиты участников от негативного группового опыта, возможных травматических переживаний. К этим принципам относятся следующие.
1. Откровенность и искренность. В группе надо быть искренним и не скрывать своих чувств, даже если они кажутся «неприличными». Если вы испытываете симпатию или, напротив, неприязненные чувства к какому-нибудь участнику группы, надо говорить об этом. Нельзя говорить неправду. Если вы не хотите о чем-то говорить, то следует просто отказаться.
2. Отказ от использования «ярлыков». Участники группы должны стремиться к пониманию, а не к оценке. Оценки – это «ярлыки», которыми мы обозначаем человека в целом. Вместо того чтобы глобально оценивать личность человека, лучше говорить об отдельных аспектах, о поведении. Тогда мы избежим оскорблений и унижений достоинства другого человека. Согласитесь, что не одно и то же: назвать человека «дураком» или сказать, что он поступил неразумно. «Эгоист», «маменькин сынок», «деспот», «подкаблучник», «размазня», «истеричка», «кисейная барышня» – все эти определения-ярлыки не способствуют лучшему самопониманию, но вызывают у члена группы чувства обиды, оскорбленного самолюбия и желание дистанцироваться от группы. Конструктивная обратная связь выражается в передаче своих чувств, пусть даже негативных. Например: «Я увидел тебя в новом свете, мне это было очень неприятно», «Я испытываю сильное раздражение, когда ты с таким пренебрежением говоришь о своем отце».
3. Контроль поведения. Этот принцип выражается формулой: «Обо всем можно говорить, но не все можно делать». Нельзя бесконтрольно проявлять свои эмоции, прежде всего агрессивные и сексуальные. Во время специальных групповых занятий иногда позволяется или поощряется реализация своих чувств, но только при условии контроля. Например, отреагирование аффекта в психодраматической сцене, пантомимическое выражение желаний и чувств в психогимнастике, выражение подавляемых чувств с помощью приемов, практикуемых в энкаунтер-группах: нанесение ударов кулаками по подушке, заменяющей человека, спровоцировавшего агрессию; поглаживание и укачивание члена группы, который нуждается в жалости и утешении, и т. п.
4. Ответственность. Каждый участник группы берет на себя ответственность за других членов группы. Он принимает обязательство не пропускать занятия и не бросать группу. Но если напряжение станет невыносимым и желание покинуть группу перевесит желание освободиться от своих проблем, то участник группы должен сообщить о своем решении, а не исчезать без предупреждения.
5. Правило «стоп». Каждый участник имеет право без каких-либо объяснений остановить любой разговор, касающийся его личности. Остальные члены группы обязаны уважительно отнестись к его просьбе. Это право дает участникам уверенность и чувство самозащиты против давления группы. Обладание этим правом приводит к тому, что к нему прибегают очень редко.
