При больших пупочных грыжах у взрослых, часто невправимых, оперативное вмешательство может быть очень сложным, так как грыжевой мешок нередко состоит из нескольких полостей (камер) с многочисленными сращениями со стенкой грыжевого мешка (в одной или нескольких камерах) сальника и кишечных петель.

Очерчивая эллипсоид отвесным разрезом до апоневроза, не отделяя краев кожи, мобилизуют жировой пласт (передник) с углов разреза (рис. 31), а затем, отсепаровав апоневроз до хорошей его видимости, окаймляют скальпелем узкую полоску апоневроза у грыжевых ворот (рис. 32, а). Эта деталь имеет большое значение, облегчая дальнейшее выделение грыжевого мешка, так как обычно шейка его бывает сращена с краями грыжевых ворот. После того как грыжевой мешок у шейки окаймлен узкой апоневротической полоской, он легко приподнимается кверху вместе с кожей, пупком и жировым пластом (рис. 32, б). Затем, слегка отступив от края грыжевых ворот, вскрывают грыжевой мешок у шейки и, осторожно захватывая края брюшины зажимами, отсекают мешок циркулярно, оставляя часть мешка у шейки его, чтобы можно было без натяжения наложить швы на брюшину (рис. 32, е, 33, а).

Рис. 32. Операция при пупочной грыже. Окаймляющий разрез у грыжевых ворот, отсечение грыжевого мешка.

Рис. 33. Операция при пупочной грыже. Наложение швов на апоневроз.

Попутно в случае необходимости резецируют сальник отдельными прядками, тщательно лигируя культю его или же, лучше, прошивая ее.

Сшивание поперечно рассеченного апоневроза на уровне грыжевых ворот по принципу «сюртучного шва» Сапежко призводится путем его удвоения. Первый ряд швов накладывают на нижний лоскут рассеченного апоневроза, несколько отступя от его края. Второй ряд П-образных швов накладывают, отступя на 1,5—2,5 см от линии первого и параллельно ему. Затем оба ряда швов (сначала первого, затем второго) проводят под верхний лоскут апоневроза (рис. 33, б). Сначала потягивают книзу нити нижнего ряда П-образных швов (рис. 33, в), что дает возможность надежно завязать верхний ряд швов, после чего без натяжения легко завязывают нижний ряд швов (рис. 34, а, б). Оставшийся свободным небольшой край верхнего лоскута подшивают отдельными кетгутовыми или тонкими шелковыми швами к нижнему лоскуту апоневроза (рис. 34, в). Приведенная методика операции отличается в деталях хирургической техники и способа наложения швов от распространенного способа удвоения апоневроза по Мейо (рис. 35). Здесь соблюдается принцип «сюртучного шва» Сапежко и поперечный разрез по Дьяконову, в связи с чем операцию эту следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.

Рис. 34. Операция при пупочной грыже. Дубликатура апоневроза.

Рис. 35. Удвоение апоневроза при операции пупочной грыжи (Мауо).

Рецидивы после операций пупочных грыж, по данным литературы, достигают 15—20 % при небольших грыжах и увеличиваются до 30—40 % при грыжах значительной величины, многокамерных, невправимых, требующих значительной реконструкции брюшной стенки.

На нашем опыте операций по Дьяконову—Мейо—Сапежко с применением указанной методики и при педантичном проведении их рецидивов не наблюдалось.

Операции при ущемленных пупочных грыжах

Значительные трудности возникают при операции по поводу ущемленных пупочных грыж, особенно ранее невправимых.

Разрез, проводимый непосредственно над грыжевым выпячиванием, может нарушить целость кишечных петель, сращенных со стенкой грыжевого мешка; кроме того, некротические изменения ущемленных органов превращают грыжевой мешок в опасный очаг инфекции. В этих случаях обосновано выделение грыжевого выпячивания полностью без предварительного вскрытия грыжевого мешка. Эта методика была предложена И. И. Грековым в 1923 г. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемляющего кольца; грыжевое выпячивание удаляют полностью; резекция кишки производится вне брюшной полости; опасность внесения инфекции из грыжевого мешка в брюшную полость практически исключена. Операция завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Хирург должен до операции определить показания к удалению «блоком» (en bloc) ущемленной грыжи, учитывая, что при вскрытии грыжевого мешка можно встретиться с тяжелейшими осложнениями ущемленной грыжи (омертвение кишечных петель, каловая флегмона).

Летальность после операций по поводу ущемленных пупочных грыж высока: по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в 1928—1940 гг. она равнялась 14 % в 1941—1956 гг. снизилась до 6,1 % (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, 1958). Летальность по РСФСР за 1956 г. составила 5,4 % (Б. А. Петров). Высокая летальность объясняется поздним хирургическим вмешательством в сочетании с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких и последствиями ущемления, которое необходимо приравнивать к тяжелой острой кишечной непроходимости (ацидоз, гипохлоремия, гипопротеинемия).

1. Небольшие грыжи белой линии и пупка лучше оперировать под местным обезболиванием. Большие пупочные грыжи, особенно с многокамерными большими грыжевыми мешками, нередко невправимыми, целесообразнее оперировать под наркозом, что улучшит условия для спокойного, асептичного оперирования и надежной пластики.

2. При небольших эпигастральных грыжах после поперечного рассечения кожи и подкожной клетчатки следует тщательный гемостаз, выделение грыжевого мешка (предбрюшинной липомы) до четкой видимости грыжевых ворот и апоневроза в их окружности.

3. Грыжевые ворота (отверстие в апоневрозе) следует расширить путем рассечения апоневроза в поперечном направлении на небольшом протяжении в обе стороны. Лучше это рассечение провести над желобоватым зондом Кохера, которым края кольца (отверстия в апоневрозе) слегка приподнимаются.

4. Грыжевой мешок (или предбрюшинную липому) следует выделить до шейки, прошить, завязать на обе стороны и отсечь. Надо соблюдать особую осторожность, если предбрюшинная липома не имеет выраженной шейки или если нет уверенности, что среди жировой клетчатки не скрывается небольшая брюшинная воронка (грыжевой мешок).

5. До закрытия дефекта следует небольшим марлевым шариком (тупфером), зажатым в кровоостанавливающий зажим, отделить клетчатку у культи грыжевого мешка от апоневроза с задней его поверхности, что даст возможность более легко наложить швы на апоневроз для надежного закрытия грыжевых ворот.

6. Закрывать грыжевые ворота лучше всего путем удвоения апоневроза при помощи 2—3 П-образных швов (см. рис. 35). Прошивать апоневроз следует на глаз под защитой шпателя или зонда Кохера, подведенного под апоневроз над брюшиной.

7. При больших эпигастральных грыжах закрытие грыжевых ворот производится посредством двух рядов П-образных швов («сюртучный шов» по Сапежко).

8. Для прочного сращения важно, чтобы дубликатура апоневроза обеспечила прилегание обеих створок его по всей поверхности сшиваемых листков. Для этой цели следует завязывать верхние швы при максимальном натяжении наложенных, но еще не завязанных швов нижнего ряда (рис. 34, б), а затем, подтянув вверх завязанные П-образные швы, сделать «оторочку» свободного края тонким кетгутом (или шелком № 3), как показано на рис. 34, в.