При обследовании врач, больной и родители составляют малую группу, отношения в которой существенно влияют на процесс последующей психотерапии. В первую очередь это относится к установкам ее участников на врачебную помощь. Так, большинство родителей, находясь в конфликте с детьми, ожидают, что врач заставит детей беспрекословно выполнять их требования и устранит у них "дух своеволия". В связи с этим родители могут прямо или косвенно предписывать врачу определенный план действий с целью усиления своей позиции в семье. Таким образом, врач может быть вовлечен в неразрешенный семейный конфликт, поэтому он должен соблюдать известный нейтралитет в семейном конфликте, основанном не на эмоционально холодном или чрезмерно сдержанном отношении, а на эмоционально теплом эмпатическом проникновении в проблемы семьи, исключающем безоговорочную поддержку какого-либо члена семьи в ущерб другим и попытку все сразу "поставить на свое место". Функция врача заключается в содействии прогрессивному развитию семейных отношений и понимании точек зрения всех участников конфликта. Он выступает не как судья, а как посредник в проблемах семьи, исходя прежде всего из задач лечения ребенка, болезнь которого в немалой степени обусловлена неблагоприятно сложившимися семейными отношениями. В этом значении врач поддерживает желание родителей нормализовать обстановку в семье и вылечить ребенка, что уже само по себе выполняет интегрирующую роль в восстановлении нарушенных семейных отношений. Особого внимания заслуживает позиция родителя, который не посещает врача и отрицательно относится к лечению ребенка. При доминировании в семье он может свести на нет психотерапевтическое воздействие врача. Нередко против обращения за помощью выступают отцы, расценивая это как вмешательство, подрывающее их мужской авторитет. Своевременное обсуждение с обоими родителями необходимости лечения ребенка предупреждает подобное отрицательное отношение.
По отношению к лечению всех родителей можно разделить на две группы. Одни придают серьезное значение нервно-психическому здоровью своих детей и обеспокоены их состоянием.
В такой роли часто выступает мать, сама страдающая неврозом и испытывающая чувство вины за возникновение болезни у ребенка. Другие приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей ответственности. Эти родители формально относятся к рекомендациям врача. В этих случаях от него требуется немало такта и умения, чтобы заинтересовать родителей в оказании всесторонней помощи ребенку, чему способствует обоснованный врачебный прогноз о его дальнейшем неблагоприятном личностном развитии. Успешность подобной коррекции отношения родителей в значительной мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.
Осложняют семейную психотерапию паранойяльный настрой у родителей, авторитарные, истерические и эгоцентрически-защитные черты их личности, неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм", негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.
Родители с паранойяльным настроем с недоверием относятся к психотерапевтическому, в своей основе психологическому методу лечения, настороженно воспринимают действия врача и не допускают его к обсуждению проблем семьи и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть, что и дома родители с паранойяльным настроем находят во всем недостатки у ребенка, нетерпимы к ним, не доверяют его опыту, возможностям и потребностям, бескомпромиссны и чрезмерно настойчивы в осуществлении своих требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к возможности оказания эффективной помощи ребенку, который представляется неизлечимо больным, а постепенное улучшение его состояния в процессе психотерапии оценивается как временное, ненадежное и не заслуживающее внимания. Подобное отношение родителей к возможностям психотерапии является наиболее существенным препятствием для ее проведения.
Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии. Как и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу, нередко переходят от одного врача к другому в поисках "чудодейственного" доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического рассмотрения своих проблем. То же относится к родителям с истерическими чертами личности, которые к тому же нередко требуют к себе большего внимания, чем к ребенку, и рассчитывают на исключительно эффективные, с их точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.
Эгоцентрически-защитные установки в отношении психотерапии заключаются в опасениях и страхе утратить влияние на ребенка в процессе уменьшения его невротической тревожно-мнительной зависимости от родителей, когда у них отпадает потребность в избыточном беспокойстве и гиперопеке и они остаются "один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами, маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это те случаи, когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с представляющими часть их "я" и проецируемыми на ребенка страхами и тревогами, когда они панически боятся приходить к врачу, опасаясь уменьшения гиперопеки, когда они не хотят лишиться своих родительских амбиций, способствующих нервно-психической перегрузке ребенка. Кроме этого, беспокойство по его поводу нередко выступает как единственно приемлемая форма согласия между родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.
Эмоциональная неотзывчивость родителей, как и их скупость, эгоцентризм, индивидуалистическая направленность, проявляется в отношении к просьбам врача принести предметы рисования и игры для использования в занятиях с их ребенком. Как правило, они "забывают" эту просьбу, в чем проявляются эмоциональная "глухость" к запросам ребенка и нежелание, чтобы игрушками пользовались другие дети. Эти же родители обычно не приглашают в гости к своему ребенку сверстников, опасаясь заражения инфекционными заболеваниями, шалостей, шума, повреждения вещей и игрушек.
Последняя группа "ненадежных" в плане семейной психотерапии родителей это неустойчивые и нетерпеливые в эмоциональном и характерологическом отношении лица, неспособные как осознать и оценить по достоинству задачи планомерного лечения ребенка, так и выдержать сам процесс психотерапии. Другая крайность представлена слепым согласием с советами психотерапевта, которые родители не в состоянии осуществить на практике. Это может оказаться ловушкой для врача, привыкшего к директивной манере обращения с больными.
Во всех случаях отношение родителей к задачам семейной психотерапии является индикатором их отношений к ребенку и не только имеет диагностическое значение, но и показывает всю сложность осуществления на практике психотерапевтической работы с семьей.
Как правило, родители не понимают истинных причин заболевания ребенка, и необходимо в тактичной форме сделать так, чтобы они приняли концепцию врача и испытывали желание перестроить некоторые из своих отношений. Однако это еще должно найти свое практическое выражение, для чего требуются достаточно продолжительное время и определенное обучение родителей. В некоторых случаях тревожные и пессимистически настроенные родители, разочаровавшиеся в медицине и не верящие в то, что когда-нибудь их ребенок будет здоров, сами нуждаются в соответствующем внушении.
Каким бы ни было установочное отношение родителей, врач подчеркивает при первой совместной беседе необходимость тесного сотрудничества с ними, что во многом является залогом успешности лечения их ребенка. К положительному настрою и успокоению родителей приводят вдумчивое и целенаправленное участие психотерапевта в проблемах семьи и предоставление условий для индивидуального изложения ими своих затруднений, что облегчает процесс психотерапии. Это существенно, если учесть, что родители обращаются за помощью, когда не могут справиться с проблемами воспитания и отношения в семье носят конфликтный характер. Однако, надеясь на врачебную помощь, они иногда рассчитывают на психотерапевта, как на "тягловую силу", с помощью которой можно вывести их астенизированного ребенка на прямую дорогу родительских амбиций. Мы неоднократно убеждались в таких случаях в кратковременности лечебного эффекта, когда после проведения гипнотерапии и общеукрепляющего лечения у детей через некоторое время появлялись те же симптомы, что и раньше, и все повторялось снова, как в известной сказке. Поэтому мы во все большей степени стали связывать эффективность психотерапии с предварительным согласием родителей в отношении снятия перегрузок у ребенка. Этика врача не позволяет прекратить лечение при невыполнении родителями его рекомендаций, но при этом заранее указывается на ожидаемый недостаточный эффект психотерапии, обусловленный не квалификацией врача, а наличием постоянной психотравмирующей и истощающей нервные силы ребенка ситуации. В таком случае проводится симптоматическое лечение, исключаются гипнотерапия и групповая психотерапия, приносящие лишь временное улучшение. Иногда родители несогласны с мнением врача и не приходят на следующий прием. Как правило, у них выражены изменения личности, и психотерапия здесь была бы малоэффективной. Некоторые родители требуют незамедлительного исцеления ребенка, сами же остаются пассивными и обвиняют врача в недостаточной эффективности лечения. Небесполезно тогда убедить их в том, что невозможно заменить ослабленный организм ребенка, и речь может идти только о постепенном его укреплении при соответствующем настрое в семье. Лучшим средством коррекции ригидных установок родителей будет достижение улучшения в состоянии ребенка, когда у них возрастают заинтересованность в его лечении и восприимчивость к советам врача. Если же их отношение не меняется и они продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим завышенным притязаниям, то психотерапевтический прогноз становится особо неблагоприятным.
